El gobierno del presidente Donald Trump anunci\u00f3 este verano<\/a> que docenas de aseguradoras privadas de salud aceptaron realizar cambios significativos en el proceso de autorizaci\u00f3n previa.<\/p>\n La promesa incluye eliminar por completo el requisito de autorizaci\u00f3n para ciertos servicios m\u00e9dicos. Tambi\u00e9n se acord\u00f3 otorgar un per\u00edodo de gracia a pacientes que cambian de plan m\u00e9dico, para que no enfrenten nuevas reglas que interrumpan sus tratamientos en curso.<\/p>\n Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anunci\u00f3 en una conferencia de prensa en junio que algunos de los cambios entrar\u00edan en vigencia en enero.<\/p>\n Pero, hasta ahora, el gobierno federal ha ofrecido pocos detalles sobre cu\u00e1les de los c\u00f3digos de diagn\u00f3stico \u2014utilizados para fines de facturaci\u00f3n m\u00e9dica\u2014 quedar\u00e1n exentos de autorizaci\u00f3n previa, o c\u00f3mo har\u00e1 que las aseguradoras privadas cumplan las nuevas reglas. No est\u00e1 claro si casos como el de Kovitch, relacionados con la enfermedad de Lyme, estar\u00edan exentos.<\/p>\n Chris Bond, vocero de AHIP, el principal grupo comercial de la industria de seguros m\u00e9dicos, confirm\u00f3 que las aseguradoras se comprometieron a implementar algunos de los cambios para el 1 de enero. Otros cambios<\/a> tomar\u00e1n m\u00e1s tiempo. Por ejemplo, las compa\u00f1\u00edas acordaron responder al 80% de las solicitudes de autorizaci\u00f3n en \u201ctiempo real\u201d, pero eso no ocurrir\u00e1 sino hasta 2027.<\/p>\n Andrew Nixon, vocero del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), explic\u00f3 a KFF Health News que los cambios prometidos por las aseguradoras buscan \u201creducir la burocracia, acelerar las decisiones de atenci\u00f3n m\u00e9dica y fomentar la transparencia\u201d, aunque advirti\u00f3 que requerir\u00e1n tiempo para lograr un impacto completo.<\/p>\n Mientras tanto, algunos expertos en pol\u00edticas de salud se muestran esc\u00e9pticos sobre si las compa\u00f1\u00edas realmente cumplir\u00e1n con lo prometido. No es la primera vez que las grandes aseguradoras anuncian una reforma del proceso de autorizaci\u00f3n previa.<\/p>\n Bobby Mukkamala<\/a>, presidente de la American Medical Association (AMA), escribi\u00f3 en julio<\/a> que las promesas hechas por las aseguradoras en junio son \u201ccasi id\u00e9nticas\u201d a las que la industria del seguro hizo en 2018<\/a>.<\/p>\n \u201cCreo que esto es una estafa\u201d, opin\u00f3 Neal Shah, autor del libro Insured to Edith: How Health Insurance Screws Over Americans \u2014 And How We Take It Back<\/em><\/a> (\u201cAsegurados hasta la muerte: c\u00f3mo el seguro de salud perjudica a los estadounidenses y c\u00f3mo podemos recuperarlo\u201d).<\/p>\n Seg\u00fan Shah, las aseguradoras firmaron el acuerdo impulsadas por la presi\u00f3n p\u00fablica. La indignaci\u00f3n colectiva contra las compa\u00f1\u00edas aseguradoras aument\u00f3 tras la muerte del director ejecutivo de United Healthcare, Brian Thompson, en diciembre. Oz indic\u00f3 que el compromiso de las aseguradoras fue una respuesta a la \u201cviolencia en las calles\u201d.<\/p>\n \u201cCada vez rechazan m\u00e1s reclamos\u201d, dijo Shah, que es uno de los fundadores de Counterforce Health<\/a>, una compa\u00f1\u00eda que usa inteligencia artificial para ayudar a los pacientes a apelar las negativas del seguro. \u201cNadie se hace responsable.\u201d<\/p>\n Resolver el caso<\/strong><\/p>\n La factura que Kovitch recibi\u00f3 por su cita en la cl\u00ednica fue de $238 y tuvo que pagarla de su bolsillo luego de enterarse de que su aseguradora, Anthem, no cubrir\u00eda ni un centavo. Primero intent\u00f3 apelar la decisi\u00f3n. Incluso consigui\u00f3 una remisi\u00f3n retroactiva de su doctora de atenci\u00f3n primaria, que respaldaba la necesidad de la visita.<\/p>\n No funcion\u00f3. Anthem volvi\u00f3 a negar la cobertura. Kovitch dijo que cuando llam\u00f3 para averiguar la raz\u00f3n, la representante con la que habl\u00f3 no supo explicarle.<\/p>\n \u201cEra como si no lo entendieran\u201d, explic\u00f3 Kovitch. \u201cTodo lo que repet\u00edan, una y otra vez, era que no ten\u00eda autorizaci\u00f3n previa\u201d.<\/p>\n Despu\u00e9s, Jim Turner, vocero de Anthem, atribuy\u00f3 el rechazo de la aseguradora a un \u201cerror de facturaci\u00f3n\u201d cometido por Maine Health, el sistema de salud que opera la cl\u00ednica donde Kovitch fue atendida. Seg\u00fan Turner, el error provoc\u00f3 que el reclamo se procesara como si fuera una visita a un especialista, en lugar de una visita de atenci\u00f3n sin cita previa o de urgencia.<\/p>\n Turner no proporcion\u00f3 documentaci\u00f3n que mostrara c\u00f3mo ocurri\u00f3 el error. Los registros m\u00e9dicos que Kovitch entreg\u00f3 muestran que Maine Health codific\u00f3 su visita como \u201cmordida de garrapata en la parte inferior izquierda de la pierna, primer encuentro\u201d, y no queda claro por qu\u00e9 Anthem la interpret\u00f3 como una visita a un especialista.<\/p>\n Despu\u00e9s de que KFF Health News contactara a Anthem para preguntar sobre la factura de Kovitch, Turner dijo que la compa\u00f1\u00eda \u201cdebi\u00f3 haber identificado el error de facturaci\u00f3n antes, en el proceso, y pedimos disculpas por los inconvenientes que esto le caus\u00f3 a la se\u00f1ora Kovitch\u201d.<\/p>\n Caroline Cornish, vocera de Maine Health, dijo que no es la primera vez que Anthem niega cobertura a pacientes que llegan sin cita previa. Se\u00f1al\u00f3 que las reglas de procesamiento de Anthem a veces se aplican de forma incorrecta a este tipo de visitas, lo que lleva a \u201crechazos inapropiados\u201d.<\/p>\n Afirm\u00f3 que estas visitas no deber\u00edan requerir autorizaci\u00f3n previa y que el caso de Kovitch ilustra c\u00f3mo las aseguradoras suelen utilizar los rechazos administrativos como respuesta inicial.<\/p>\n \u201cMaine Health considera que las aseguradoras deber\u00edan enfocarse en pagar la atenci\u00f3n que sus afiliados necesitan, en lugar de crear obst\u00e1culos que retrasan la cobertura y pueden desalentar a los pacientes a buscar atenci\u00f3n\u201d, dijo. \u201cEl sistema, con demasiada frecuencia, est\u00e1 en contra de las personas a las que se supone que debe servir\u201d, agreg\u00f3.<\/p>\n Finalmente, en octubre, Anthem le envi\u00f3 a Kovitch una actualizaci\u00f3n de su resumen de beneficios, en la que se indicaba que una combinaci\u00f3n de pagos de la aseguradora y descuentos cubrir\u00eda el costo total de la consulta. Kovitch cont\u00f3 que una representante de la empresa la llam\u00f3 para disculparse. A principios de noviembre, recibi\u00f3 el reembolso de los $238.<\/p>\n Pero hace poco se enter\u00f3 de que, seg\u00fan nuevas reglas establecidas por Anthem, su cita anual con el oftalm\u00f3logo ahora requiere una derivaci\u00f3n de su doctora de atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n \u201cEsto sigue igual\u201d, dijo. \u201cPero ahora conozco mejor c\u00f3mo act\u00faan\u201d.<\/p>\n KFF Health News<\/a> is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues and is one of the core operating programs at KFF\u2014an independent source of health policy research, polling, and journalism. Learn more about KFF<\/a>.<\/p>\n![](\"http:\/\/www.dangeladvertising.com\/wp-content\/uploads\/2025\/11\/Kovitch_06-scaled.jpg\")
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