Adem\u00e1s de los dolores ocasionales, envejecer puede traer sorpresas desagradables y enfermedades graves. Las relaciones de largo plazo con doctores de confianza suelen hacer que incluso las malas noticias sean m\u00e1s llevaderas. <\/p>\n
Perder ese respaldo \u2014especialmente en medio de una crisis de salud\u2014 puede ser aterrador. Por eso, existen requisitos federales poco conocidos que, se supone, protegen a las personas con cobertura de Medicare Advantage, operada por aseguradoras privadas, cuando las disputas contractuales hacen que los proveedores de salud y las aseguradoras se separen.<\/p>\n
Pero documentos gubernamentales obtenidos por KFF Health News muestran que la agencia que supervisa Medicare Advantage no se esfuerza por hacer cumplir normas vigentes desde hace tiempo para garantizar que unos 35 millones de afiliados puedan, primero que nada, acceder a sus m\u00e9dicos.<\/p>\n
En respuesta a una solicitud de informaci\u00f3n p\u00fablica (Freedom of Information Act) que cubre la \u00faltima d\u00e9cada, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) entregaron cartas enviadas a solo cinco aseguradoras entre 2016 y 2022, despu\u00e9s de que siete de sus planes no cumplieran con los requisitos m\u00ednimos de la red de proveedores<\/a>. Estas fallas podr\u00edan, en algunos casos, afectar la atenci\u00f3n de los pacientes.<\/p>\n Seg\u00fan las cartas, los funcionarios de la agencia se\u00f1alaron que algunos planes no contaban con suficientes m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria, especialistas u hospitales. Y advirtieron que el incumplimiento de esos requisitos podr\u00eda resultar en la suspensi\u00f3n de la promoci\u00f3n e inscripci\u00f3n de nuevos afiliados, multas o incluso el cierre del plan.<\/p>\n Los CMS no explicaron por qu\u00e9 encontraron tan pocos planes con infracciones en la red durante esos 10 a\u00f1os. \u201cEl n\u00famero de infracciones identificadas refleja los resultados de revisiones espec\u00edficas, no de una auditor\u00eda completa de todos los planes en todos los a\u00f1os\u201d, dijo Catherine Howden, vocera de los CMS.<\/p>\n Funcionarios en estados con infracciones de la red en planes Advantage afirman que los CMS no los notificaron, incluidos los directores del Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), que ayuda a las personas a navegar Medicare y que cuenta con financiaci\u00f3n gubernamental.<\/p>\n \u201cMe cuesta creer que solo siete planes de Medicare Advantage hayan violado las reglas de la red\u201d, dijo David Lipschutz, codirector del Centro de Defensa de Medicare (Center for Medicare Advocacy), una organizaci\u00f3n sin fines de lucro. \u201cFrecuentemente escuchamos de personas \u2014sobre todo en zonas rurales\u2014 que deben recorrer largas distancias para encontrar proveedores contratados\u201d.<\/p>\n Medicare Advantage es una alternativa cada vez m\u00e1s popular al programa de Medicare tradicional, administrado por el gobierno, que cubre a personas mayores de 65 a\u00f1os y algunas personas con discapacidades. De los 63 millones de estadounidenses elegibles para unirse a planes Advantage en lugar de Medicare tradicional, el 54% lo hizo este a\u00f1o.<\/p>\n Estos planes usualmente ofrecen costos m\u00e1s bajos de bolsillo y beneficios adicionales, como cobertura para la vista, servicios dentales y auditivos, pero por lo general requieren que sus afiliados utilicen redes espec\u00edficas de doctores, hospitales y otros proveedores. El a\u00f1o pasado, el gobierno federal pag\u00f3 unos $494.000 millones a los planes Advantage por la atenci\u00f3n a sus afiliados.<\/p>\n En comparaci\u00f3n, Medicare tradicional no tiene red y es aceptado por casi todos los doctores y hospitales del pa\u00eds.<\/p>\n Es habitual que haya conflictos entre planes de Medicare Advantage y los doctores, hospitales y otros proveedores que atienden a sus afiliados. Solo este a\u00f1o, al menos 38 sistemas hospitalarios en 23 estados dejaron de trabajar con unos 11 planes Advantage, al no llegar a un acuerdo sobre pagos y otros temas, seg\u00fan una revisi\u00f3n de comunicados de prensa y reportes period\u00edsticos. En los \u00faltimos tres a\u00f1os, las rupturas entre planes Advantage y sistemas de salud aumentaron un 66%, seg\u00fan FTI Consulting, una consultora que monitorea estos conflictos.<\/p>\n Despu\u00e9s de marzo, los afiliados de Medicare Advantage por lo general deben permanecer en su plan<\/a> hasta el pr\u00f3ximo per\u00edodo de inscripci\u00f3n abierta, que est\u00e1 en curso y se extiende hasta el 7 de diciembre, para cobertura que comienza a partir del 1 de enero. Pero los hospitales, doctores, farmacias y otros proveedores de salud pueden salir de los planes en cualquier momento.<\/p>\n Cuando se produce una separaci\u00f3n entre proveedores y aseguradoras, los afiliados pueden perder el acceso<\/a> a sus doctores de confianza o a sus hospitales preferidos a mitad de a\u00f1o. En respuesta, los CMS a veces ofrecen a los afiliados de Advantage una opci\u00f3n poco conocida: un \u201cper\u00edodo especial de inscripci\u00f3n\u201d (SEP), para cambiar de plan o pasar a Medicare tradicional a mitad de a\u00f1o.<\/p>\n C\u00f3mo deciden los CMS qui\u00e9n califica para un SEP es un misterio incluso para reguladores estatales<\/a> experimentados y senadores que supervisan los programas federales de salud. El senador Ron Wyden, dem\u00f3crata de Oregon y miembro del Comit\u00e9 de Finanzas del Senado, y el senador Mark Warner, dem\u00f3crata de Virginia, citaron reportes previos de KFF Health News sobre Medicare Advantage en una carta del 30 de octubre<\/a> donde solicitaron una explicaci\u00f3n a Mehmet Oz, el administrador de los CMS.<\/p>\n \u201cA pesar del impacto significativo de los SEP sobre los afiliados y el mercado, el proceso para determinar qui\u00e9n califica es opaco, dejando a los afiliados y a los reguladores estatales en la oscuridad\u201d, escribieron.<\/p>\n \u201cLos adultos mayores merecen saber que su plan de Medicare no los va a abandonar a mitad de a\u00f1o\u201d, dijo Wyden a KFF Health News.<\/p>\n \u201cAy\u00fadennos\u201d<\/strong><\/p>\n Oz habl\u00f3 ante representantes de aseguradoras de Medicare Advantage el 15 de octubre en una conferencia organizada por Better Medicare Alliance, un grupo del sector privado, y las anim\u00f3 a ayudar a los CMS a combatir el fraude en el programa.<\/p>\n \u201cSean nuestro sistema de alerta temprana\u201d, les dijo. \u201cD\u00edgannos qu\u00e9 problemas est\u00e1n viendo. Ay\u00fadennos a encontrar mejores formas de abordarlos\u201d.<\/p>\n Al terminar, se sent\u00f3 junto a Mary Beth Donahue, presidenta y directora ejecutiva del grupo, y pos\u00f3 para fotos.<\/p>\n En seis cartas obtenidas por KFF Health News, funcionarios de CMS informaron a cinco aseguradoras que las violaciones en el desempe\u00f1o de sus redes podr\u00edan afectar el acceso de los afiliados a la atenci\u00f3n m\u00e9dica. Cinco cartas enumeraban la cantidad o los tipos de especialistas o centros m\u00e9dicos ausentes en sus redes. En tres casos, los CMS se\u00f1alaron que los planes podr\u00edan haber solicitado excepciones a las normas, pero no lo hicieron. En una carta, los CMS solicitaron que se permitiera a los afiliados recibir atenci\u00f3n fuera de la red sin costo adicional. Cuatro cartas exig\u00edan pasos concretos para resolver las deficiencias, como presentar evidencia de que se hab\u00edan agregado m\u00e1s m\u00e9dicos a las redes.<\/p>\n Tres cartas requer\u00edan un \u201cplan de acci\u00f3n correctiva\u201d, establec\u00edan plazos para solucionar los problemas y advert\u00edan que no cumplir podr\u00eda resultar en la suspensi\u00f3n de inscripciones y promoci\u00f3n, multas o cierre del plan. Las otras tres cartas eran \u201cavisos de incumplimiento\u201d, que instaban a las aseguradoras a cumplir con los requisitos legales.<\/p>\n Aunque los CMS consideran estas cartas como el primer paso en su proceso de supervisi\u00f3n, la agencia no ofreci\u00f3 informaci\u00f3n sobre si las infracciones se resolvieron ni si derivaron en sanciones.<\/p>\n La Comisi\u00f3n Asesora de Pagos de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), un grupo creado por el Congreso para supervisar el programa, se\u00f1al\u00f3 en un informe de junio de 2024<\/a> que \u201cCMS tiene la autoridad para imponer sanciones intermedias o multas por incumplimiento de los est\u00e1ndares del desempe\u00f1o adecuado de la red, pero nunca lo ha hecho\u201d.<\/p>\n Una de las cartas sobre estas infracciones se envi\u00f3 en noviembre de 2020 a Vitality Health Plan of California. Eso ocurri\u00f3 despu\u00e9s de que cinco hospitales y 13 residencias de adultos mayores en un condado y cuatro hospitales en otro condado salieran de su red, seg\u00fan la carta<\/a> firmada por Timothy Roe, entonces director de la Divisi\u00f3n de Cumplimiento, Supervisi\u00f3n y Promoci\u00f3n de los CMS. Dos meses antes de enviar esa carta, los CMS concedieron a los afiliados del plan Vitality un per\u00edodo especial de inscripci\u00f3n.<\/p>\n Los beneficiarios agradecieron esa oportunidad, seg\u00fan Marcelo Espiritu, director del Programa de Asesor\u00eda y Defensa del Seguro de Salud en el condado de Santa Clara, California. Pero Espiritu no sab\u00eda en ese momento que la escasa red de Vitality violaba los requisitos de CMS, que, seg\u00fan Roe, \u201cpon\u00eda en riesgo la salud de los beneficiarios de Vitality\u201d.<\/p>\n \u201cAl no tener suficientes proveedores en la red, es muy probable que los beneficiarios no reciban los servicios necesarios de forma oportuna, o que no los reciban en absoluto\u201d, escribi\u00f3 Roe.<\/p>\n Esa es informaci\u00f3n que los pacientes necesitan saber, dijo Espiritu.<\/p>\n \u201cLa gente no recibir\u00eda los beneficios prometidos, habr\u00eda demoras en la atenci\u00f3n y mucha frustraci\u00f3n al tratar de encontrar un nuevo plan\u201d, se\u00f1al\u00f3. \u201cSin duda que alertar\u00edamos a las personas sobre ese plan y lo eliminar\u00edamos de nuestro material\u201d.<\/p>\n Representantes de Commonwealth Care Alliance, que adquiri\u00f3 Vitality en 2022, no respondieron a solicitudes de comentarios.<\/p>\n M\u00ednimos de la red<\/strong><\/p>\n La ley federal exige que los planes de Medicare Advantage incluyan en sus redes un m\u00ednimo de 29 tipos de proveedores de salud y 14 tipos de centros m\u00e9dicos, que los beneficiarios puedan visitar dentro de ciertas distancias y tiempos de traslado. Las normas, que var\u00edan seg\u00fan la poblaci\u00f3n y densidad de cada condado, tambi\u00e9n establecen cu\u00e1nto tiempo debe esperar un paciente para una cita m\u00e9dica. La agencia revisa el cumplimiento cada tres a\u00f1os, o m\u00e1s seguido si recibe quejas.<\/p>\n Las redes pueden variar considerablemente incluso dentro de un mismo condado, porque los requisitos m\u00ednimos se aplican a la aseguradora, no a cada plan que ofrece, seg\u00fan un informe de KFF<\/a>. Una aseguradora puede ofrecer la misma red a afiliados de varios planes en uno o m\u00e1s condados, o crear una red distinta para cada plan.<\/p>\n En el condado de Maricopa, Arizona, investigadores de KFF encontraron que, en 2022, UnitedHealthcare ofrec\u00eda 12 planes con 12 redes diferentes. Seg\u00fan el plan, los clientes de la aseguradora ten\u00edan acceso a entre el 37% y el 61% de los m\u00e9dicos disponibles para los afiliados de Medicare tradicional en esa zona.<\/p>\n A principios de 2016, los CMS permitieron que 900 personas afiliadas a un plan Advantage en Illinois, operado por Harmony \u2014una subsidiaria de WellCare en ese momento\u2014 se salieran del plan despu\u00e9s de que Christie Clinic, un gran centro m\u00e9dico, dejara la red. El plan de WellCare sigui\u00f3 funcionando sin la cl\u00ednica. Pero en junio de 2016, los CMS informaron<\/a> al plan, en una de las cartas obtenidas por KFF Health News, que la p\u00e9rdida de Christie Clinic implicaba que la red restante ya no cumpl\u00eda con los requisitos federales.<\/p>\n Fue \u201cun cambio significativo en la red con un impacto considerable para los beneficiarios\u201d, dec\u00eda la carta.<\/p>\n Claudia Lennhoff dijo que su grupo no supo de la carta en ese momento. Lennhoff es directora ejecutiva de Champaign County Health Care Consumers<\/a>, un servicio gubernamental de asesor\u00eda sobre Medicare que ayud\u00f3 a los afiliados de WellCare.<\/p>\n \u201cNo divulgar esa informaci\u00f3n es una traici\u00f3n a la confianza\u201d, dijo Lennhoff. \u201cPodr\u00eda llevar a alguien a tomar una decisi\u00f3n que le perjudique o de la que luego se arrepienta profundamente\u201d.<\/p>\n Centene Corp. compr\u00f3 WellCare en 2020, y representantes de la empresa, con sede en St. Louis, declinaron comentar sobre hechos ocurridos antes de esa adquisici\u00f3n.<\/p>\n Los CMS enviaron dos cartas por infracciones a Provider Partners Health Plan de Ohio, en 2019<\/a> y 2022<\/a>. El Departamento de Seguros de Ohio no estaba al tanto, seg\u00fan su vocero Todd Walker quien dijo que tampoco se notific\u00f3 al Programa de Informaci\u00f3n sobre Seguros de Salud para Personas Mayores del estado, un servicio gratuito de asesor\u00eda.<\/p>\n En 2021, los CMS tambi\u00e9n enviaron una carta de infracci\u00f3n<\/a> a Liberty Advantage, de Carolina del Norte. Pero no inform\u00f3 sobre esta carta al Programa de Informaci\u00f3n sobre Seguros de Salud para Personas Mayores<\/a> del estado, dijo su directora, Melinda Munden.<\/p>\n Representantes de Liberty no respondieron a solicitudes de comentarios.<\/p>\n Los CMS enviaron una carta en 2016 a CareSource sobre deficiencias en la red de algunos de sus planes Advantage vendidos en Kentucky e Indiana. La agencia pidi\u00f3 a la empresa corregir los problemas<\/a>, incluyendo reembolsar a cualquier afiliado que hubiera recibido facturas por servicios de doctores fuera de la red.<\/p>\n \u201cEn respuesta a las infracciones de 2016, implementamos de inmediato un Plan de Acci\u00f3n Correctiva, que incluy\u00f3 una revisi\u00f3n exhaustiva de nuestra red de proveedores para asegurar que se cumplieran los est\u00e1ndares de desempe\u00f1o adecuado\u201d, dijo Vicki McDonald, vocera de CareSource. \u201cLos CMS aprobaron nuestro plan y no fue necesaria ninguna otra acci\u00f3n\u201d.<\/p>\n KFF Health News<\/a> is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues and is one of the core operating programs at KFF\u2014an independent source of health policy research, polling, and journalism. Learn more about KFF<\/a>.<\/p>\nUSE OUR CONTENT<\/h3>\n